Dans un excellent article publié par Cambridge University Press le 7 septembre 2023, les auteurs Frederik T. Schut, Cornelia Henschke et Zeynep Or examinent le développement des systèmes de santé bismarckiens dans trois pays clés : la France, l'Allemagne et les Pays-Bas. L'analyse se concentre sur le rôle des assureurs maladie dans l'amélioration de l'efficacité de ces systèmes, en tenant compte des changements historiques et des défis actuels. Alors que ces pays s’efforcent d’assurer la qualité et la continuité des soins face à une population vieillissante, les enseignements tirés de leurs expériences pourraient être essentiels pour d’autres systèmes de santé dans le monde. Nous vous assurons que nous, Colombiens, pouvons tirer beaucoup de profit de cette lecture. Apprécier.

Informations générales sur les systèmes de santé de Bismarck

L’article commence par la contextualisation de l’émergence des systèmes de santé bismarckiens, dont le trait caractéristique est le financement par l’assurance maladie sociale (GKV). Depuis l’introduction de la première assurance maladie sociale en Allemagne en 1883, ces systèmes se sont répandus dans le monde entier et les auteurs mettent en évidence des différences significatives dans l’organisation et le développement de l’assurance maladie en France, en Allemagne et aux Pays-Bas.

Développement historique et défis actuels

L’évolution des systèmes de santé est analysée à partir de trois vagues successives de réformes. L'objectif initial était d'assurer l'accès universel ; L’accent a ensuite été mis sur la maîtrise des coûts sans compromettre l’accès. La troisième vague, qui a débuté vers 2000, a été confrontée au défi d'améliorer l'efficacité tout en maintenant l'accessibilité et la maîtrise des coûts. Dans ce contexte, les auteurs examinent les changements spécifiques dans le rôle des assureurs maladie en France, en Allemagne et aux Pays-Bas.

Rôle des assureurs maladie en France

En France, le système est très centralisé, les caisses d'assurance maladie travaillant ensemble comme un payeur unique. Cependant, les réglementations politiques et les négociations collectives avec les fournisseurs ont créé des difficultés pour garantir l'efficacité. Bien que le pays ait évolué vers une concurrence entre les assureurs, les limites de l’influence individuelle et le manque d’incitations efficaces posent des problèmes.

Rôle des assureurs maladie en Allemagne

L'Allemagne, en tant que berceau de l'assurance maladie sociale, a connu des changements importants dans sa politique structurelle. La concurrence entre les compagnies d'assurance maladie a été introduite en 1997, mais l'influence limitée des assureurs individuels sur l'efficacité du système reste un défi persistant. Malgré les tentatives visant à supprimer les restrictions et à promouvoir la concurrence, la réglementation corporatiste et l’autonomie gouvernementale étaient des caractéristiques dominantes.

Rôle des assureurs maladie aux Pays-Bas

Aux Pays-Bas, la concurrence entre assureurs était plus efficace et axée sur la maîtrise des prix et des coûts. Bien qu'une plus grande efficacité ait été obtenue, l'accent mis sur la concurrence pourrait limiter l'amélioration de la qualité des soins. La coordination entre les prestataires de soins de santé était difficile et la concurrence se concentrait principalement sur les conditions économiques.

Défis partagés et leçons apprises

Les trois pays sont confrontés à des défis communs, notamment l’augmentation des dépenses de santé, le vieillissement de la population et l’introduction de technologies médicales coûteuses. Alors que les assureurs cherchent à accroître leur efficacité, la capacité à garantir la collaboration entre les prestataires est entravée par un soutien insuffisant pour faire respecter l’information publique sur la qualité des prestataires. Coordination locale, introduction de nouveaux modèles de soins et suppression des obstacles réglementaires

Les assureurs maladie agissent-ils comme des acheteurs prudents de services de santé ?

Le texte traite de la transformation du système d'assurance maladie aux Pays-Bas, en particulier avec la mise en œuvre de la loi sur l'assurance maladie (HIA) en 2006. Dans ce contexte, le rôle des assureurs maladie privés dans le cadre d'un système concurrentiel est mis en évidence. . Certains points importants sont les suivants :

1. Réforme du système d'assurance maladie (KVV) : La HIA de 2006 a restructuré le système d'assurance maladie aux Pays-Bas, en remplaçant les anciens régimes et en introduisant une approche nationale assurée par des assureurs privés compétitifs.
2. Concurrence entre assureurs : Dix assureurs privés, pour la plupart à but non lucratif, opèrent dans un cadre concurrentiel financé en partie par des cotisations obligatoires liées aux revenus. Le concours se concentre sur la fixation de récompenses fixes et l’attraction de membres, à l’instar du modèle allemand.
3. Compensation des risques : Il existe un système de compensation des risques qui redistribue les cotisations de manière centralisée et garantit ainsi des conditions de concurrence équitables. Toutefois, les assureurs ne peuvent pas différencier les primes en fonction des risques individuels, ce qui signifie qu'il n'y a aucune incitation à la sélection des risques.
4. Négociation prix et qualité : Les assureurs sont libres de négocier de manière sélective le prix et la qualité avec les prestataires de soins de santé. Cela est particulièrement vrai dans le secteur ambulatoire, où les prix ont été progressivement libéralisés.
5. Restrictions concernant la promotion de la qualité : Bien que les assureurs parviennent à contenir les coûts des hôpitaux et des médicaments, ils jouent un rôle limité dans la promotion et la récompense de la qualité et de la coordination des soins. Les modèles de paiement basés sur la performance sont sous-utilisés et le manque d’indicateurs de qualité standardisés rend leur évaluation difficile.
6. Défis de coordination des soins : Même si la concurrence a contribué efficacement à promouvoir l’efficience, elle peut entraver l’intégration des soins et entraîner des coûts de transaction et des problèmes d’utilisation. La coopération entre les assureurs pour résoudre ces problèmes est limitée et controversée en raison de problèmes de concurrence.
7. Confiance fragile dans les compagnies d’assurance : La confiance politique et sociétale dans les assureurs maladie est fragile, ce qui limite leur capacité à agir en tant qu’acheteurs prudents de services de santé. Les problèmes de réputation rendent les assureurs réticents à conclure des contrats sélectifs avec des réseaux de prestataires limités.

Comparaison nationale du rôle de l'assurance maladie obligatoire

L'Allemagne, la France et les Pays-Bas présentent des différences significatives dans la performance de leurs systèmes de santé, notamment en termes de dépenses et de qualité globale. Le système néerlandais se distingue car il surpasse la France et l’Allemagne dans ces deux domaines et représente un modèle efficace d’assureurs privés concurrents.

L'approche traditionnelle de la tarification demeure, mais elle évolue

• Allemagne: Concurrence entre assureurs, mais sélectivité limitée des contrats. Obstacles à la négociation des prix hospitaliers.
• France: Négociation centralisée des prix, pouvoir de régulation, mais capacité limitée à conclure des contrats de manière sélective. Importance de la régulation des prix pour contrôler les coûts.
• Pays-Bas: La maîtrise réussie des dépenses hospitalières augmente grâce à des accords nationaux sur les objectifs de dépenses. La concurrence s'est concentrée sur les négociations de prix avec une libéralisation progressive.

Le rôle variable du SHI dans le contrôle des quantités et de l’approvisionnement

• Allemagne: Impact limité sur le volume de patients ambulatoires. Hôpitaux sous contrat mais contrôle limité. Tentatives d’embauche sélectives avec obstacles.
• France: Capacité limitée à contrôler le volume des patients ambulatoires. Les défis liés à la réduction de la capacité hospitalière.
• Pays-Bas: Contrôle efficace des quantités en négociant les budgets et les limites de dépenses avec les fournisseurs. Il est possible de maintenir les frais d'hospitalisation dans les limites convenues.

Mettre l’accent sur la gestion de la qualité

• Allemagne: Rapports sur la qualité des hôpitaux publics. Contrats de qualité sélectifs en cours entre assureurs et hôpitaux.
• France: Mauvais suivi et publication de données de qualité. Capacité limitée pour les contrats de qualité avec les hôpitaux.
• Pays-Bas: Initiatives pour intégrer des objectifs de qualité. Défis liés à la disponibilité d’informations de qualité et résistance aux incitations basées sur les résultats.

Leçons tirées des systèmes de santé dotés d’une assurance maladie obligatoire en Allemagne, en France et aux Pays-Bas

L'analyse des systèmes de santé basée sur le modèle bismarckien GKV en Allemagne, en France et aux Pays-Bas fournit des informations précieuses sur l'optimisation de l'efficacité et de la qualité du système de santé. Trois différences fondamentales ressortent :

1. Concurrence entre assureurs :
   • Allemagne: Concurrence avec les contrats collectifs et les contrats individuels limités.
   • France: Absence de sélection d'assurance, solution à la sélection négative, mais limitation de la responsabilité directe de l'assuré.
   • Pays-Bas: Une concurrence efficace axée sur les prix, avec des difficultés liées à la disponibilité des informations sur la qualité des fournisseurs.
2. Le corporatisme dans la prise de décision :
   • Allemagne: La domination des organisations corporatistes limite la négociation des compagnies d’assurance maladie individuelles.
   • France: La centralisation et la participation parlementaire réduisent le pouvoir de négociation centralisé.
   • Pays-Bas: Pression pour la coopération régionale face à la concurrence, équilibre entre concurrence et coopération.
3. Mesure de la qualité et données institutionnelles :
   • Allemagne et Pays-Bas : Défis liés à la disponibilité des informations publiques sur la qualité des fournisseurs.
   • France: La réticence à utiliser des critères de référence limite la promotion des bonnes pratiques.

Performance globale et défis :

• Le système néerlandais se distingue par ses performances récentes, tandis que l'Allemagne affiche des niveaux élevés d'activité de services.
• L’un des défis les plus courants est le manque de structures institutionnelles solides pour collecter et diffuser des informations sur la qualité des prestataires.

Conclusions générales :

• Une concurrence efficace nécessite une structure d’incitation appropriée et un équilibre entre concurrence et coopération.
• Le corporatisme peut limiter la flexibilité et le changement dans la prise de décision en matière de soins de santé.
• Le besoin d’informations fiables et de qualité continue de conduire à des améliorations continues de l’efficacité et des soins intégrés.

Confrontés à des défis similaires face au vieillissement de la population et à des changements rapides, les systèmes d’assurance maladie doivent évoluer vers des structures qui favorisent l’efficacité et la qualité des soins de manière durable, et aucun des deux pays n’a encore trouvé de solution définitive.

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